المادة (1): يقصد بالمصطلحات الآتية المعاني الموضحة قرين كل منها:
- المملكة: المملكة العربية السعودية.
- النظام: نظام الضمان الصحي التعاوني المطبق في المملكة .
- المجلس: مجلس الضمان الصحي التعاوني .
- رئيس المجلس: وزير الصحة.
- الأمانة العامة: الجهاز التنفيذي للمجلس.
- المؤسسة: مؤسسة النقد العربي السعودي.
- التأمينات الاجتماعية: التأمينات المطبقة بموجب نظام التأمينات الاجتماعية، وتقوم بتنفيذها المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية.
- التأمين الصحي: يعني التأمين الصحي الذي يقرره النظام ولائحته التنفيذية وتمارسه شركات التأمين التعاوني المرخص لها بالعمل في المملكة وفقاً لنظام مراقبة شركات التأمين.
- الوثيقة: وثيقة الضمان الصحي التعاوني الأساسية التي اعتمدها المجلس والملحقة بهذه اللائحة (ملحق رقم 1) والتي تتضمن التحديدات والمنافع والاستثناءات والشروط العامة وتصدر من شركة التأمين بموجب طلب تأمين يقدم من صاحب العمل (حامل الوثيقة).
- التغطية التأمينية: المنافع الصحية الأساسية المتاحة للمستفيد والمحددة بالوثيقة.
- المنفعة: نفقات توفير الخدمة الصحية التي تشملها التغطية التأمينية ضمن الحدود المبينة في جدول الوثيقة.
- أطراف العلاقة التأمينية: حملة الوثائق وشركات التأمين الصحي وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي (TPA) ومقدمو الخدمة.
- حامل الوثيقة: الشخص الطبيعي أو الاعتباري الذي صدرت الوثيقة باسمه.
- صاحب العمل: الشخص الطبيعي أو الاعتباري الذي يستخدم عاملاً أو أكثر.
- العامل: كل شخص طبيعي يعمل لمصلحة صاحب عمل وتحت إدارته او إشرافه مقابل أجر، ولو كان بعيداً عن نظارته.
- المؤمن له (المستفيد): هو الشخص الطبيعي (أو الأشخاص الطبيعيين) الذي تقررت التغطية لصالحه بموجب الوثيقة.
- المعال : الزوج أو الزوجة والأولاد الذكور حتى سن الخامسة والعشرون والبنات غير المتزوجات.
- زوج مواطنة: غير السعودي المتزوج بمواطنة سعودية.
- زوجة مواطن: غير السعودية المتزوجة من مواطن سعودي.
- البيانات الأساسية: ما تحدده الأمانة العامة من بيانات خاصة بحامل الوثيقة أو بالمستفيد، وعلى سبيل المثال (بيانات الهوية الوطنية / بيانات إقامة العامل).
- شركة التأمين: شركة التأمين التعاوني المصُرح لها بالعمل في المملكة من قبل المؤسسة والتي تم تأهيلها لممارسة أعمال الضمان الصحي التعاوني من قبل المجلس.
- شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي (TPA): شركات تسوية المطالبات التأمينية والمصرح لها بالعمل في المملكة من قبل المؤسسة والتي تم تأهيلها لممارسة إدارة مطالبات الضمان الصحي التعاوني من قبل المجلس.
- مقدم الخدمة: المرفق الصحي (الحكومي / غير الحكومي) المصرح له بتقديم الخدمات الصحية في المملكة وفقاً للأنظمة والقواعد ذات العلاقة والمعتمد من المجلس، وعلى سبيل المثال: مستشفى ، مركز تشخيص ،عيادة ، صيدلية ، مختبر، مركز علاج طبيعي أو مركز علاج بالإشعاع.
- شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة: مجموعة مقدمو الخدمة الصحية المعتمدين من المجلس والمحددين من قبل شركة التأمين الصحي لتقديم الخدمات الصحية للمؤمن لهم، ويتم قيد هذه الخدمات مباشرة على حساب شركة التأمين عند إبراز المؤمن له بطاقة تأمين سارية المفعول.
- رفض طلب الاعتماد: إجراء يخص فقط مرحلة طلب الاعتماد، عندما يتبين للمجلس عدم صحة أي من المعلومات التي قدمها مقدم الخدمة للمجلس من أجل الحصول على الاعتماد (مثل تزوير بعض الأوراق أو التراخيص المقدمة، أو الإدلاء بمعلومات غير صحيحة أو ما شابه).
- إلغاء الاعتماد: قرار يتم إتخاذة جراء مخالفة جسيمة يرتكبها مقدم الخدمة للنظام ولائحته.
- الحالة الطارئة: العلاج الطبي الطارىء الذي تقتضيه الحالة الطبية للمستفيد إثر وقوع حدث، أو عارض أو حالة صحية طارئة تستدعي التدخل الطبي السريع.
- برنامج تبادل التعاملات الإلكترونية (SHIB): برنامج يشرف المجلس على تنفيذه ويهدف إلى تبادل المعلومات والبيانات والتعاملات الخاصة بالتأمين الصحي بين مقدمي الخدمة وشركات التأمين وشركات إدارة المطالبات والمجلس وفق معايير البيانات التأمينية وبطريقة الكترونية امنة وموثوق بها.
- القواعد التنظيمية لبرنامج التعاملات الالكترونية (SHIB): القواعد المنظمة لتبادل المعلومات والبيانات والتعاملات الخاصة بالتأمين الصحي بين مقدمي الخدمات الصحية وشركات التأمين وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي (TPA) والمجلس عن طريق هذا البرنامج لسوق التأمين الصحي السعودي المعتمد من قبل المجلس، وتعتبر هذه القواعد جزءا لا يتجزأ من هذه اللائحة والملحقة بهذه اللائحة (ملحق رقم 8).
- سجل الوثيقة: السجل الذي يتم التعامل معه أو يتم تداوله من قبل الشبكة الوطنية للتأمين الصحي ويشتمل على الحالات التالية:
- أ) المفعل: السجل الذي يكون تاريخ اصداره ساري.
- ب) غير المفعل: السجل الذي يكون تاريخ بداية صلاحيته لاحقا لتاريخ تفعيله أو لم يتم استخدامه في عملية إصدار أو تجديد إقامة.
- ج) المنتهي: السجل الذي انتهت صلاحيته.
- د) الموقف: السجل الذي تم إيقاف تفعيله من قبل المجلس أو من قبل شركة التأمين لسبب ما
- الشبكة الوطنية للضمان الصحي التعاوني: هي الأجهزة والبرامج والأشخاص الذين يرتبطون من خلالها، لنقل معلومات وبيانات تخص الضمان الصحي التعاوني.
- القسط (الاشتراك): هو المبلغ الواجب الأداء لشركة التأمين من قبل حامل الوثيقة مقابل التغطية التأمينية التي توفرها الوثيقة خلال مدة التأمين.
- نسبة التحمل (المشاركة في الدفع): هو الجزء الذي يقوم المستفيد بدفعه عند تلقي الخدمة العلاجية في العيادات الخارجية حسب ما هو منصوص عليه (إن وجد) في جدول الوثيقة، عدا الحالات الطارئة والتنويم.
- النفقات القابلة للاستعاضة: المصاريف الفعلية المُنفقة مقابل خدمات ومواد وأجهزة غير مستثناة بموجب القسم الثالث من الوثيقة المرفقة بهذه اللائحة (ملحق رقم1)، على أن يصفها طبيب مُرخَّص بسبب علّة تعرض لها المؤمن له شريطة أن تكون تلك النفقات ضرورية ومعقولة ومعتادة في الوقت والمكان الذي تمت فيه.
- المطالبة: طلب مقدم إلى شركة التأمين أو من يمثلها من مقدم خدمة أو المؤمن له أو من حامل الوثيقة، بغرض استعاضة قيمة نفقات الخدمات الصحية المشمولة ضمن تغطية الوثيقة، والمشفوع بالمستندات المالية والطبية المؤيدة له.
- لائحة تنظيم أعمال الزيارات الميدانية الإشرافية:لائحة تهدف إلى تنظيم أعمال فرق الزيارات الميدانية الإشرافية لأطراف العلاقة التأمينية للتحقق من التزام كافة الأطراف بالنظام ولوائحه التنفيذية والوثيقة الموحدة، والملحقة بهذه اللائحة (ملحق رقم 7).
- فريق الزيارات الميدانية الاشرافية: فريق عمل يتكون أعضاؤه من منسوبي الأمانة العامة للقيام بزيارة ميدانية إشرافية على أطراف العلاقة التأمينية.
- الاحتيال: قيام أي طرف من أطراف العلاقة التأمينية بالخداع المتعمد الذي ينتج عنه الحصول على منافع أو أموال أو تقديم مزايا مستثناة أو تتجاوز الحدود المسموح بها إلى الفرد أو الجهة.
- إساءة الاستخدام: قيام أي طرف من أطراف العلاقة التأمينية بممارسات قد تؤدي إلى الحصول على منافع أو مزايا غير مخولين للحصول عليها ولكن بدون قصد التدليس والاحتيال أو تعمد الكذب وتشويه الحقائق بغرض الحصول على المنفعة.
- التضليل: حدوث سلوكيات من أشخاص أو جهات، بحيث لا تقع هذه السلوكيات تحت تعريف الاحتيال.
- العقد الاسترشادي لتقديم خدمات الرعاية الصحية: هو عقد معتمد من المجلس يمكن لأطراف العلاقة التأمينية، الاستعانة به لتنظيم العلاقة بين الشركة ومقدم الخدمة مع مراعاة ما ورد في نص المادة رقم (95) من هذه اللائحة.
