المادة (66): يحدد المجلس اشتراطات تصميم بطاقة التأمين الصحي ومحتوياتها بالاتفاق المشترك مع شركات التأمين ومقدمي الخدمات الصحية.

المادة (67): يلتزم كل من شركات التأمين وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي ومقدمو الخدمات الصحية (الحكومية وغير الحكومية ) وأصحاب المهن الحرة العاملين في مجال الضمان الصحي التعاوني بمراعاة ما يلي:
1) تقديم الخدمات وفقا للمعايير المهنية والأخلاقية المقبولة عامة، التي تتفق والأساليب الطبية والحديثة المقبولة والمتعارف عليها مع الأخذ بعين الاعتبار ما يتحقق من تقدم في مجال الطب، ولا يجوز لمقدمي الخدمات التقدم بمطالبات لشركات التأمين لتقديم خدمات لا تتوافق مع ما أشير إليه أعلاه.
2) أن تكون الإجراءات الطبية مقصورة على ما تتطلبه حاجة العلاج الضرورية.

المادة (68): على أطراف العلاقة التأمينية وهم حملة الوثائق وشركات التأمين الصحي ومقدمو الخدمات الصحية وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي كل فيما يخصه إتباع المعايير المهنية المتعارف عليها في تنفيذ ما يلي:
1) تسديد الأقساط في وقتها من قبل حملة الوثائق إلى شركات التأمين.
2) سرعة إعطاء الموافقات من قبل شركات التأمين إلى مقدمي الخدمة على تقديم العلاج للمستفيدين، وسرعة تسوية مطالبات مقدمي الخدمة.
3) سرعة وسهولة توفير الخدمة العلاجية من قبل مقدمي الخدمة للمستفيدين، وسرعة قيام مقدمي الخدمة بمطالبة شركات التأمين بتسوية المستحقات.
4) متابعة وإنهاء المطالبات الطبية من قبل شركات إدارة المطالبات المؤهلة من المجلس وفق القواعد المنظمة المقرة من المجلس لهذا الغرض.

المادة (69): لا يسمح لشركات التأمين الصحي وشركات إدارة مطالبات التأمين الصحي بتملك أو تشغيل مرافق لغرض الرعاية الصحية للمؤمن عليهم وكذلك لا يسمح للمرافق الصحية الخاصة بامتلاك شركات تأمين صحي.

المادة (70): طرفا التعاقد في وثيقة التأمين هما حامل الوثيقة (صاحب العمل ) وشركة التأمين.

المادة (71): على صاحب العمل تزويد شركة التأمين بجميع المعلومات التي تطلبها الشركة، وإذا توفر لشركة التأمين مبررات معقولة للشك في صحة هذه المعلومات يمكن للشركة أن ترفع الأمر للمجلس بعد قيامها بإرفاق ما يثبت ذلك. ويلتزم صاحب العمل بناءً على طلب المجلس بتقديم كافة المستندات المطلوبة واطلاع ممثلي المجلس في مقر صاحب العمل على تلك المستندات.

المادة (72): يقوم صاحب العمل بشرح وإيضاح الوثيقة وحدود التغطية للمستفيدين المشمولين بها.

المادة (73): مع عدم الإخلال بما تقضي به الأنظمة والتعليمات يقوم صاحب  العمل بتنفيذ الجزاءات المقرة نظاماً بحق المستفيد الذي يثبت عليه إساءة الاستخدام أو التحايل.

المادة (74): تكون المسؤولية على مقدم الخدمة في حالة قيام أحد موظفيه أو أعضائه بالاحتيال أو إساءة الاستخدام أو التزوير عند تقديم الخدمة.

المادة (75): على صاحب العمل إعادة بطاقات التأمين إلى شركة التأمين عند ترك المستفيد العمل لديه أو عند انتهاء مدة وثيقة التأمين، ويكون مسئولاً عن أية مصاريف تنشأ نتيجة عدم الالتزام بهذا الشرط.

المادة (76): تقوم شركة التأمين في سبيل الوفاء بالتزاماتها نحو توفير المنافع بإبرام عقود خدمات صحية مع مقدمي خدمة معتمدين من المجلس.

المادة (77): في الحالات الطارئة فقط يمكن تلقي العلاج لدى الأخصائيين والمستشفيات دون إحالة من مرفق رعاية أولية، ويسري هذا الحكم أيضاً على العلاج بواسطة مقدمي خدمات ممن لم توقع معهم شركة التأمين عقوداً للخدمات الصحية، وفي حالة عدم موافقة شركة التأمين على مواصلة العلاج في هذا المركز فيتم نقلهم بعد استقرار حالتهم الصحية إلى أحد مراكز شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة.

المادة (78): يمكن لأطراف العلاقه التأمينيه الإستعانه بعقد الخدمات الصحيه الاسترشادي المعتمد من المجلس الذي ينظم العلاقه بين الأطراف المعنيه على أن يراعي التعاقد على الأقل ما يلي:
1) الحقوق والالتزامات المشتركة والجزاءات الواجبة في حالة الإخلال بها.
2) التزام مقدم الخدمة بمستوى الجودة النوعية وفقاً للشروط والإجراءات الواردة في المادتين (98) و(99) من هذه اللائحة.
3) التزام مقدم الخدمة بمراعاة متطلبات فعالية التكلفة وفقاً لأحكام المادة (67) من هذه اللائحة وأن يهيئ ما يقدمه من علاج ووصفات طبية بما يتفق مع ذلك.
4) مقدار الأجور وإجراءات التسوية،  وتسوية المبالغ المستحقة عن الوصفات الطبية التي تم صرفها.
5) الاشتراطات المسبقة لتوجيه الإنذارات ومهلة تلك الإنذارات.
6) طريقة تسوية المنازعات الناشئة عن عقد الخدمات الصحية.
المادة (79): على مقدم الخدمة التحقق من هوية المستفيد،  وفي حالة قيام مقدم الخدمة بعلاج شخص من غير المستفيدين فإنه يتحمل تكاليف هذا العلاج.

المادة (80): على مقدم الخدمة المطالبة بمستحقاته المترتبة على علاج المستفيدين وبالشكل المتفق عليه مع شركة التأمين خلال مدة لا تزيد عن 90 يوماً.

المادة (81): على أطراف العلاقه التأمينيه الالتزام بنظام الترميز الطبي المعتمد من المجلس (NDC/AR-DRG/ ICD-10 AM) (*)، وذلك في وصف الحاله والعلاج وتكلفتها والمطالبة بالمستحقات والالتزام بذلك حسب التوقيت الذي يحدده المجلس. 

(*): (NDC: National Drug Code / ICD-10AM: Iternational Classification of diseases Coding-Australian Modification10 / AR-DRG: Australian Refined Diagnoses Related Groups)
المادة (82): يجوز لمقدم  الخدمة إلغاء عقد تقديم الخدمات الصحية مع شركة التأمين مع ملاحظة شروط الإلغاء في حالة التأخر في سداد مستحقاته أو تجاوز الرفض من شركة التأمين الحد المسموح به بين الطرفين، وفي هذه الحالة على شركة التأمين إبلاغ أصحاب العمل بذلك.

المادة (83): على شركة التأمين عند بدء سريان التغطية التأمينية تزويد حامل الوثيقة ببطاقات التأمين للمستفيدين وكذلك كتيبات توضيحية تتضمن الوثيقة ونطاق التغطية التأمينية وحدودها وشبكة مقدمي الخدمات المعتمدة، وعلى صاحب العمل تسليمها بشكل رسمي وفعلي عند بدء التغطية التأمينية للمستفيدين، وعلى شركة التأمين إبلاغ شبكة مقدمي الخدمات المعتمدة بانضمام حامل الوثيقة إلى التغطية التأمينية وكذلك التغطيات الإضافية إن وجدت.

المادة (84): على شركة التأمين وحامل الوثيقة مراعاة ظروف المستفيدين وذلك بتقديم شبكة مقدم خدمة تتناسب مع احتياجات المستفيدين ومواقع عملهم، بشكل لا يضطرون معه للحصول على
الخدمة من مقدم خدمة خارج الشبكة.

المادة (85): يجب على مقدم الخدمه طلب الموافقه من الشركه على الإجراء الطبي عند الضروره لذلك وبأسرع وقت ممكن.

المادة (86): باستثناء الحالات الطارئة، يجب على شركة التأمين الرد على طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج خلال ستين دقيقة.

المادة (87): على شركة التأمين أن تعين لديها بصورة فردية أو جماعية أطباء بدرجة أخصائيون فما فوق مرخص لهم من قبل الهيئه السعوديه للتخصصات الصحيه للتحقق من إشتراطات العلاج في حدود فعالية التكلفه الموضحة في المادة (67) من هذه اللائحة أثناء علاج أحد المستفيدين، وتكون الأفضلية للسعوديين.

المادة (88): يكون للأطباء المعينين للعمل لدى شركات التأمين استقلال مهني ولا يخضعون في آرائهم إلا للمقتضيات الطبية في مباشرتهم لمهمات المراقبة ولا يحق لهم التدخل في العلاج الطبي، أو علاج المستفيدين.

المادة (89): يلتزم مقدم الخدمه أو المؤمن لهم بتزويد الأطباء العاملين في شركات التأمين بجميع المعلومات المطلوبة، وان يضعوا تحت تصرفهم كافة المستندات  اللازمة للقيام بأعمال المراقبة وفقاً لأحكام المادة (87) من هذه اللائحة، ويجوز للأطباء دخول عنابر المستشفى ومكاتب الإشراف الطبي والملفات الطبية لمستشفى مرخص عولج فيه أحد المستفيدين، أو يجري فيه علاجه وذلك حينما تقتضي الضرورة لإنجاز مهمات المراقبة المسندة إليهم بالتنسيق مع الجهه المعنيه.

المادة (90): يخضع الأطباء العاملون في شركات التأمين لنظام الهيئه السعوديه للتخصصات الصحيه.

المادة (91): على شركة التأمين سداد مستحقات مقدمي الخدمة في مدة لا تزيد عن ستين يوماً من تاريخ المطالبة.

المادة (92): يجوز لشركة التأمين إلغاء عقد الخدمات الصحية مع أحد مقدمي الخدمة مع مراعاة مهلة الإنذار المحددة، وكذلك شروط الإلغاء المنصوص عليها في العقد المبرم بينهما إذا لمست من مقدم الخدمة إخلالاً بتقديم الخدمة بعد التنسيق مع حامل الوثيقة.

المادة (93): يحق لشركة التأمين طلب المعلومات المتعلقة بتفاصيل الحالة الطارئة والالتزامات المترتبة عليها من المستفيد أو مقدم الخدمة.

المادة (94): يلتزم المستفيد بأن يتم إعادة الكشف عليه من قبل طبيب مرخص نظاماً تحدده شركة التأمين، إذا رغبت الشركة في ذلك وتتحمل في هذه الحالة تكاليف الكشف.

المادة (95): يلتزم المستفيد عند طلب العلاج بتقديم بطاقة التأمين وإثبات الهوية لمقدم الخدمات الذي يعيدها إليه بعد تسجيل البيانات اللازمة للعلاج.

المادة (96):
أ‌) على المستفيد أن يقوم بمراجعة أحد مرافق الرعاية الأولية أو أحد الأطباء العاملين ضمن مقدمي الخدمة المعتمدين ويكون التحويل إلى أخصائي أو استشاري بقرار من الطبيب العام.
ب‌)  في حالة استمرار حاجة المستفيد الذي سبق تحويله من الطبيب العام لمراجعة الأخصائي أو الاستشاري لنفس المرض الذي حول بسببه فإن يحق له ذلك دون الحصول على تحويل من الطبيب.
ج) يتحمل المستفيد فرق تكاليف الكشف في حالة قيامه مباشره بمراجعة الطبيب الأخصائي أو الاستشاري كما هو موضح بالوثيقة.
المادة (97): تقتصر التوصية بالتنويم بالمستشفيات على الحالات التي يكون فيها علاج المستفيد بالعيادة الخارجية غير كاف ويمكن الإستفاده من جراحات أو معالجات اليوم الواحد حسب طبيعة الحالة المرضية وفي حالة قيام المستفيد بمراجعة مستشفى غير المستشفى المحدد في أوراق الإحالة فإن المستفيد يلتزم بتحمل الفرق في تكلفة العلاج.

أعلى الصفحة