أولاً: شركات التأمين:

المادة(39): تتولى ممارسة أعمال الضمان الصحي شركات التأمين التعاوني المصرح لها بمزاولة أعمال التأمين في المملكة بموجب نظام مراقبة شركات التأمين التعاوني ولائحته التنفيذية.

المادة(40): لا يسمح لشركات التأمين بممارسة أعمال الضمان الصحي إلا بعد تأهيلها من قبل المجلس، ويكون التأهيل مقيدا بمدة ثلاث سنوات قابلة للتجديد لمدد أخرى مماثلة.

المادة(41): يتم تأهيل شركات التأمين التعاوني (المصرح لها بممارسة أعمال التأمين في المملكة) لممارسة التأمين الصحي بناء على طلب يتم  تقديمه لهذا الغرض، وللمجلس تحديد ما يراه من تفاصيل تتعلق بطبيعة ونطاق البيانات التي يتعين تضمينها في الطلبات في حدود ما يلزم لذلك، وعلى المجلس البت في طلب التأهيل خلال تسعين يوما من تاريخ تقديم الطلب.

المادة(42): للمجلس أن يختار من الشركات المتقدمة تلك التي يتوفر فيها التالي:
1) التصريح بممارسة أعمال التأمين الصحي.
2) الجهاز الفني والإداري والطبي وكذلك أنظمة الموافقات ومعالجة المطالبات وتسديد المستحقات، ويمكن تنفيذ هذه المهمات عبر التعاقد مع شركة إدارة مطالبات مؤهلة من المجلس.

المادة(43): تلتزم شركة التأمين بتقديم المستندات التالية ضمن طلبها للحصول على التأهيل:
1) اسم وعنوان الشركة.
2) النظام الأساسي أو عقد التأسيس.
3) أسماء رئيس وأعضاء مجلس الإدارة والعضو المنتدب والإدارة التنفيذية.
4) الحسابات السنوية المدققة من قبل محاسب قانوني للسنوات الثلاث السابقة لتقديم الطلب (للشركات القائمة).
5) إفادة خطية من المؤسسة تؤكد عدم وجود أي ملاحظات على أداء شركة التأمين (للشركات القائمة).

المادة(44): على شركة التأمين الصحي إحاطة المجلس قبل إجراء أي تعديل جوهري على خطة عمل الشركة فيما يخص التأمين الصحي.

المادة(45): يجوز رفض تأهيل شركة التأمين بموجب خطاب يبيّن أسباب هذا الرفض وذلك في الحالات التالية:

1) حصول المجلس على معلومات من المؤسسة بعدم كفاءة المديرين التنفيذيين للشركة، وعدم توفر المتطلبات المهنية الضرورية فيهم.
2) حصول المجلس على معلومات من المؤسسة تـُشير إلى عدم قدرة الشركة على الحفاظ على مصالح المستفيدين على الوجه السليم أو عدم قدرتها على الوفاء بتعهداتها بصورة دائمة.
3) في حالة عدم دفع الرسوم المقررة لمنح التأهيل أو تجديده المحدد في المادة (46) من هذه اللائحة.

المادة(46):
أ‌) يتقاضى المجلس مقابلا ماليا لتأهيل شركات التأمين مقداره مائه وخمسون ألف ريال سعودي فقط.
ب‌)  يتقاضى المجلس مقابلا ماليا لتجديد التأهيل لشركات التأمين الصحي التعاوني مقداره خمسون ألف ريال سعودي عن كل سنة ويلزم بعد انقضاء مدة الثلاث سنوات الأولى إعادة التأهيل.

المادة(47):  تعتبر وثيقة التأمين الصحي سارية المفعول من تاريخ دفع القسط التأميني مالم يشر خطياً لخلاف ذلك.

المادة(48):  تعتبر شركة التأمين مسئولة بشكل مباشر أمام صاحب العمل عن أي التزامات أو غرامات تنشأ عليه نتيجة عدم التزام شركة التأمين بما ورد في المادة رقم (47) والمادة رقم (50) الوارده في هذه اللائحه.

المادة(49):  لا يحق لشركة التأمين رفع أسماء الأشخاص المؤمن عليهم لنظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي إلا بعد التأكد من دفع القسط التأميني المشار إليه في الوثيقة.

المادة(50):  يجب على شركة التأمين رفع أسماء الأشخاص المؤمن عليهم لنظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي خلال 48 ساعة من تاريخ سريان وثيقة التأمين وبعد تحقق ماذكر في الماده (49) من هذه اللائحه.

المادة(51):  لا ترتبط التغطية التأمينية للمستفيدين بإصدار بطاقات التأمين لهم، حيث تعتبر شركة التأمين مسئولة عن كافة المطالبات الطبية من تاريخ سريان وثيقة التأمين الصحي وينبغي على شركة التأمين إصدار البطاقات خلال خمسة أيام عمل على الأكثر من تاريخ سريان الوثيقه.

ثانياً: مقدمي الخدمه:

المادة(52): يقوم المجلس باعتماد مقدمي خدمات الرعاية الصحية (الحكومية / غير الحكومية) في حدود الشروط التالية:
1) أن يكون مرفق الرعاية الصحية في القطاع الخاص قد تم ترخيصه من وزارة الصحة.
2) أن يكون الأفراد القائمون على توفير الرعاية الصحية قد تم تسجيلهم من الهيئة السعودية للتخصصات الصحية.
3) أن يكون مرفق الرعاية الصحية (الحكومي/غير الحكومي) مستوفياً الإجراءات المتعلقة بالمحافظة على الجودة النوعية وفقاً للقرارات والتعليمات الصادرة عن المجلس المركزي لاعتماد المنشآت الصحية.

المادة (53):  يتم اعتماد مقدمي خدمات الرعاية الصحية بموجب إشعار كتابي صادر عن أمانة المجلس، ويتعيّن تسديد المقابل المالي السنوي حسب الجدول المعتمد من قبل الأمانه العامه لهذا الغرض (الوارد في الملحق المرفق الخاص بهذه اللائحة).

المادة (54):   يُحدد المجلس المُقابل المالي المقرر في كل حالة وفقاً للمادة (53)، كما يُحدد المجلس المُقابل المالي لبقية مقدمي الخدمة مثل مركز تشخيص، صيدلية، مختبر.

المادة (55): يجوز للمجلس سحب إعتماد مقدم الخدمه في الحالات التاليه:
1) إلغاء أو سحب الترخيص من قبل وزارة الصحه.
2) حصول المجلس على معلومات تشير إلى عدم قدرة مقدم الخدمه على الحفاظ على صحة المستفيدين.
3) في حالة تورط مقدم الخدمه بحالات تحايل أو إساءة إستخدام.
4) في حال عدم تقديم ما يفيد بتطبيق معايير ومتطلبات الجوده كما في الفصل التاسع من هذه اللائحه.
5) في حال عدم دفع المقابل المالي للإعتماد / تجديد الإعتماد.
ويقوم المجلس في هذه الحاله بإخطار الشركه بذلك.

المادة (56): في حال لم يقم مقدم الخدمه بطلب تجديد الاعتماد وخلال السنه التاليه وتقدم للأمانه العامه بعد مضي سنه أو أكثر بطلب الإعتماد فإنه يجوز للمجلس المطالبه بالتسديد عن الفتره
الماضيه بغض النظر عن مدتها ما لم يثبت رسمياً ومن خلال محاسب قانوني معتمد يفيد بعدم وجود أي علاقه أو دخل خلال المده المذكوره مع شركات التأمين الصحي على أن تقوم الأمانه العامه وفقاً لطريقتها بالتأكد من ذلك ويجوز للأمانه العامه رفض أي تقرير متى ما شك في صحته.

أعلى الصفحة