المادة(40): تتولى ممارسة أعمال الضمان الصحي شركات التأمين المصرح لها بمزاولة أعمال التأمين في المملكة، وتسري أحكام نظام الشركات وغيره من الأنظمة ذات العلاقة السارية في المملكة بالنسبة لأية احكام لم يتم النص عليها في هذه اللائحة وفي أية لوائح لاحقة يتم إقرارها مستقبلاً.
المادة(41): لا يسمح لشركات التأمين بممارسة أعمال الضمان الصحي إلا بعد تأهيلها من قبل المجلس، ويكون التأهيل مقيدا بمدة ثلاث سنوات قابلة للتجديد لمدد أخرى مماثلة.
المادة(42):
أ- يتقاضى المجلس مقابلاً مالياً لتأهيل شركات التأمين الصحي التعاوني مقداره مائة وخمسون ألف ريال سعودي فقط.
ب– يتقاضى المجلس مقابلاً مالياً مقابل التجديد السنوي لشركات التأمين الصحي التعاوني مقداره خمسون ألف ريال سعودي فقط.
المادة(43): يجوز لشركات التأمين العاملة في مجال التأمين الصحي حق ممارسة أعمال أخرى من التأمين على أن يتم الإلتزام بفصل الجوانب المالية لانشطة التأمين الصحي عن غيرها من الأنشطة وحسب ما تقره الجهة الرقابية.
المادة(44): يتم تأهيل شركات التأمين (المصرح لها بممارسة أعمال التأمين في المملكة) لممارسة التأمين الصحي بناء على طلب يتم تقديمه لهذا الغرض، وللمجلس تحديد ما يراه من تفاصيل تتعلق بطبيعة ونطاق البيانات التي يتعين تضمينها في الطلبات في حدود ما يلزم لتقييمها، وعلى المجلس البت في طلب التأهيل خلال مائة وثمانين يوماً من تاريخ تقديم الطلب.
المادة(45): تلتزم شركة التأمين بتقديم المستندات التالية ضمن طلبها للحصول على التأهيل:
- إسم وعنوان الشركة.
- النظام الاساسي أوعقد التأسيس.
- أسماء رئيس وأعضاء مجلس الإدارة والعضو المنتدب والإدارة التنفيذية.
- الحسابات السنوية المدققة من قبل محاسب قانوني للسنوات الثلاث السابقة لتقديم الطلب للشركات القائمة وخطة العمل للشركات الجديدة.
- إسم الخبير الاكتواري المستقل أو الشركة المتخصصة في الدراسات الاكتوارية.
- إسم مراجعيّ الحسابات القانونيين.
المادة(46): يجب أن تتضمن خطة العمل بياناً يتضمن تقديراً للإيرادات والمصروفات والمخصصات الفنية والنتائج المتوقعة للثلاث سنوات اللاحقة لتقديم الطلب حسب النموذج الذي أعده المجلس خصيصاً لذلك، وكذلك مخطط ترتيبات إعادة التأمين.
المادة(47): تلتزم شركة التأمين بإرفاق إفادة من قبل الجهة الرقابية الأخرى بإلتزام الشركة بالحفاظ على الحد الإدنى من الملاءة المالية.
المادة(48): للمجلس أن يختار من الشركات المتقدمة تلك التي يتوفر فيها التالي:
- التصريح بممارسة أعمال التأمين.
- الجهاز الفني والإداري والطبي وكذلك أنظمة الموافقات ومعالجة المطالبات وتسديد المستحقات، ويمكن تنفيذ هذه المهمات عبر التعاقد مع شركة إدارة مطالبات طبية مرخصة من المجلس.
المادة(49): يجوز الإمتناع عن تأهيل شركة التأمين بموجب خطاب يبين أسباب الامتناع وذلك في الحالات التالية:
- حصول المجلس على معلومات من الجهة الرقابية الأخرى بعدم كفاءة المديرين التنفيذيين للشركة، وعدم توفر المتطلبات المهنية الضرورية فيهم.
- حصول المجلس على معلومات من الجهة الرقابية الأخرى تشير إلى عدم قدرة الشركة على الحفاظ على مصالح المستفيدين على الوجه السليم أو عدم قدرتها على الوفاء بتعهداتها بصورة دائمة.
- في حالة عدم دفع الرسوم المقررة لمنح التأهيل أو تجديده المحدد في المادة (42) من هذه اللائحة.
المادة(50): تلتزم كل شركة تأمين بالإستعانة بخبير اكتواري أو شركة متخصصة في الخدمات الاكتوارية حسب ما تقرره الجهة الرقابية، بحيث يقدم هذا الخبير للجهة الرقابية تقريراً اكتوارياً عن نشاط التأمين الصحي للشركة موضحاً فيه كفاية المخصصات وسياسة التسعير.
المادة(51): يتعين على الخبير الاكتواري المستقل أن يتأكد من الالتزام بالأساليب التأمينية في حساب اشتراكات التأمين والمخصصات الفنية، وينبغي على الخبير في سياق هذا النشاط أن يقوم بمراجعة المسائل المالية للشركة وتدقيقها خاصة فيما يتعلق بالتأكد في جميع الاوقات من وفاء الشركة بصورة مستمرة بالتعهدات الناشئة عن وثائق التأمين، وأن الشركة تمتلك تحت تصرفها موجودات مالية كافية في مستــوى هامـش الملاءة التي حددتها الجهة الرقابية، وإذا أدرك الخبير الاكتواري أن المخصصات المطلوبة لم تعد متوفرة لزم عليه على الفور إشعار الجهة الرقابية.
المادة(52): تلتزم كل شركة تأمين بإعداد حسابات مدقََّقة من قبل مكتبين لمحاسبين قانونيين مرخص لهم بالعمل في المملكة وتقرير أعمال يغطي مجريات السنة السابقة يتم تقديمها للمجلس خلال الشهور الثلاثة الأولى من العام التالي لنهاية السنة المالية لشركة التأمين.
المادة(53): على كل شركة تأمين مرخصة أن تقدم للمجلس إفادة بالتزامها بما يلي:
- أن يكون لديها رأس مال عادي حر وغير محمَّل بأعباء يساوي هامش ملاءتها على الأقل.
- إن هامش الملاءة احتسب بشكل يبين قدرة الشركة على الوفاء بتعهداتها بشكل مستمر.
- تقديم خطاب ضمان مالي لمجلس الضمان الصحي التعاوني يساوي ثلث هامش الملاءة على أن لايقل مقدار هذا الضمان عن خمسة وعشرين مليون ريال.
المادة(54): يقوم المجلس باعتماد مقدمي خدمات الرعاية الصحية غير الحكومية في حدود الشروط التالية:
- أن يكون مرفق الرعاية الصحية قد تم ترخيصه من وزارة الصحة.
- أن يكون الأفراد القائمون على توفير الرعاية الصحية قد تم تسجيلهم من الهيئة السعودية للتخصصات الصحية.
- أن يكون مرفق الرعاية الصحية مستوفياً للحد الأدنى من متطلبات الجوده وفقا للمادتين 109 و 110 من هذه اللائحة.
المادة(55):يتم اعتماد مقدمي خدمات الرعاية الصحية بموجب إشعار كتابي صادر عن المجلس، ويتعين تسديد المقابل المالي السنوي لهذا الغرض للمجلس على النحو التالي:
- 2.000 ريال سعودي لعيادة طبيب واحد.
- 5.000 إلى 10.000 ريال سعودي لمستوصف.
- 10.000 إلى 20.000ريال سعودي لمراكزعمليات اليوم الواحد.
- 20.000 إلى 50.000 ريال سعودي للمستشفى طبقاً لعدد الأسرة.
المادة(56): يُحـدد المجلس المقابل المالي المقرر في كل حالة وفقاً للمــادة (55)، كما يحدد المجلس المقابل المالي لبقية مقدمي الخدمة مثل مركز تشخيص، صيدلية، مختبر.
المادة(57): يُلغى اعتماد المرفق الصحي اذا قامت وزارة الصحة بسحب ترخيص المرفق، ويتعين على المجلس أن يشعر شركات التأمين كافة بذلك.
أعلى الصفحة