المادة (16) : يحصل المستفيد على المنافع المحددة في الوثيقة على النحو التالي : 

1. التشخيص والعلاج لدى مقدم الخدمة على أن يتحمل المستفيد مبلغ الاقتطاع/التحمُّل المحدد في الوثيقة مشاركة في الدفع أو المبالغ التي تزيد عن حدود التغطية.
2. المبالغ المالية لتكاليف العلاج الطبي الضروري والطارئ في حالة تحمُّله لهذه التكاليف مباشرة، بشرط عدم تمكُّن شركة التأمين من جعل تلك الخدمه متوفرة بصورة عاجلة في متناول المستفيد أو رفض شركة التأمين توفير الخدمة له بغير وجه حق، ويكون رد التكاليف لمن تحمل نفقات العلاج حسب الحدود المنصوص عليها في الوثيقة وفي الحدود التي تدفعها الشركة لمقدم خدمات ذات مستوى مماثل.

المادة(17): يبدأ الحق في المطالبة بالمنافع اعتباراً من بداية التغطية التأمينية وفقاً لأحكام المادة (14) من هذه اللائحة.

المادة(18): لا تكون هناك أية مدد انتظار دون أحقية في المنافع في بداية التأمين ويشتمل تقديم المنافع بعد بداية التغطية التأمينية على الحالات التي ترجع نشأتها للمدة السابقة لبداية التغطية التأمينية، وإذا قَدمَ المستفيد للمملكة لتلقي العلاج من مرض وليس لأجل العمل فلا تمتد التغطية التأمينية للحالات التي كانت نشأتها سابقة على بداية التغطية التأمينية

المادة(19): ينتهي الحق في الإستفادة من المنافع بانتهاء التغطية التأمينية وفقاً لأحكام المادة (15)، من هذه اللائحة، ويشمل ذلك حالات التأمين التي لم يبت فيها، ويكون العامل الحاسم في التزام الخدمة من جانب شركة التأمين هو تاريخ الاستفادة من مقدم الخدمات.

المادة(20): تُغطي منافع التأمين التطعيمات واللقاحات الأساسية للأطفال حتى سن الالتحاق بالمدرسة، وحسب قرارات وزارة الصحة، والتي يتعين أن يقوم بإعطائها مقدم خدمات متعاقد معه.

المادة(21): يتم تقديم الخدمة الصحية والعلاج الطبي من قبل شبكة مقدمي الخدمة المدرجين في القائمة المرفقة بوثيقة التأمين المسلمة للمستفيدين والمعتمدة من شركةالتأمين وحامل الوثيقة.

المادة(22): تشمل التغطية التأمينية نفقة الإقامة والإعاشة في المستشفيات لمرافق واحد للمستفيد كمرافقة الأم لطفلها حتى سن الثانية عشرة أو حيثما تقتضي ذلك الضرورة الطبية حسب تقدير الطبيب المعالج.

المادة(23): تُغطى في حالات الطوارئ فقط تكاليف نقل المستفيدين من المرضى أو الحوامل لأقرب موقع ملائم لتلقي العلاج، ويكون النقل بواسطة خدمات سيارات إسعاف مرخصة أو تابعة لجمعية الهلال الأحمر السعودي.

المادة(24): يُلزم كل مستفيد ينتفع بخدمات طبية أن يشارك في دفع تكاليف العلاج في مراكز الخدمة، وذلك حسبما هو موضح في الوثيقة عدا في الحالات الاسعافية والتنويم.

المادة(25): لا يجوز لمقدم الخدمة الطبية التنازل عن مبلغ المشاركة في الدفع وذلك إما بإضافته على المبلغ النهائي الواجب دفعه من قبل شركة التأمين او منحه كتخفيض للمستفيد.

المادة(26): يجب تسديد المشاركة في الدفع من قبل المستفيد لمقدم الخدمة الصحية مقابل الحصول على سند استلام.

المادة(27): لا يحق للمستفيدين المطالبة بمنافع بموجب الوثيقة إلا إذا كانت هذه المنافع من التغطيات الأساسية المنصوص عليها في الوثيقة، أو في التغطيات الإضافية التي تم حصولهم عليها وفقاً للمادة الثامنة من نظام الضمان الصحي التعاوني.

المادة(28): لا تكون هناك أية مطالبة بخدمات صحية في حالة المرض إذا قدمت تلك الخدمات إثر وقوع حادث في محل العمل أو نشوء أمراض مهنية ضمن التعريف الوارد في نظام التأمينات الإجتماعية.

المادة(29): إذا قامت شركة التأمين بتوفير تلك الخدمات الصحية، واتضح فيما بعد أن فرع الأخطار المهنية في المؤسسة العامة للتأمينات الإجتماعية يجب أن يغطي تلك الخدمات، تلتزم المؤسسة العامة للتأمينات الإجتماعية بتعويض شركة التأمين عما دفعته من مصروفات.

المادة(30):إذا قامت المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية بتقديم خدمات صحية لشخص يرتبط بعقد تأمين مع شركة تأمين صحي على الرغم من كون الأخيرة ملزمة بتوفير تلك الخدمات فإن شركة التأمين تلتزم بتعويض المؤسسة العامة للتأمينات الإجتماعية عن المصروفات التي نشأت في هذا الصدد، ويكون التعويض ضمن الحدود التي تلتزم بها شركة التأمين في توفير الخدمات غير المشمولة بنظام التأمينات الإجتماعية.
المادة(31):للمؤسسة العامة للتأمينات الإجتماعية وشركة التأمين إبرام عقد مشترك بينهما ينص على اتخاذ إجراءات محددة للوفاء بالخدمات الواردة في المادتين (29) و(30).

المادة(32):إذا كان لدى أحد المستفيدين أية مطالبات لدى الغير تتعلق بتعويضات عن أضرار بسبب مرض أو حادث فإن حقوق المستفيدين تتحول في هذه الحالة إلى شركة التأمين، وذلك فيما يتعلق بالتكاليف التي وقعت على عاتق شركة التأمين نتيجة لتقديم الخدمة الصحية للمستفيد.

أعلى الصفحة