المادة (15): يحصل المستفيد على المنافع المحددة في الوثيقة على النحو التالي:
1) التشخيص والعلاج لدى مقدمي الخدمة المعتمدين على أن يتحمل المستفيد مبلغ الاقتطاع / التحمل (إن وجد) المحدد في الوثيقة مشاركة في الدفع.
2) المبالغ المالية لتكاليف العلاج الطبي الضروري والطارئ في حالة تحمله لهذه التكاليف مباشرة، بشرط عدم تمكن شركة التأمين من جعل تلك الخدمة متوفرة بصورة عاجلة في متناول المستفيد أو رفض شركة التأمين توفير الخدمة له بغير وجه حق، ويكون رد التكاليف لمن تحمل نفقات العلاج حسب الحدود المنصوص عليها في الوثيقة وفي الحدود التي تدفعها الشركة لمقدم خدمات ذات مستوى مماثل.

المادة (16): يبدأ الحق في المطالبة بالمنافع اعتباراً من بداية التغطية التأمينية وفقاً لأحكام المادة (13) من هذه اللائحة.

المادة (17): لا تكون هناك أية مدد انتظار دون أحقية في المنافع في بداية التأمين ويشتمل تقديم المنافع بعد بداية التغطية التأمينية على الحالات التي ترجع نشأتها للمدة السابقة لبداية التغطية التأمينية.

المادة (18): ينتهي الحق في الاستفادة من المنافع بإنتهاء التغطية التأمينية وفقاً لأحكام المادة (14) من هذه اللائحة، ويشمل ذلك حالات التأمين التي لم يبت فيها، ويكون العامل الحاسم في إلتزام الخدمة من جانب شركة التأمين هو تاريخ الاستفادة من مقدم الخدمات من قبل المستفيد.

المادة (19): تـُغطي منافع التأمين التطعيمات واللقاحات الأساسية للأطفال حتى سن الالتحاق بالمدرسة حسب قرارات وزارة الصحة، والحالات المرضية التي تحتاج إلى عزل بالمستشفى والتي يتعين أن يقوم بتقديمها مقدم خدمات متعاقد معه.

المادة (20): يتم تقديم الخدمة الصحية والعلاج الطبي من قبل شبكة مقدمي الخدمة المعتمدين المدرجين في القائمة المرفقة بوثيقة التأمين المسلمة للمستفيدين والمعتمدة من شركة التأمين وحامل الوثيقة.

المادة (21): تشمل التغطية التأمينية نفقة الإقامة والإعاشة في المستشفيات لمُرافق واحد للمستفيد كمُرافقة الأم لطفلها حتى سن الثانية عشرة أو حيثما تقتضي ذلك الضرورة الطبية حسب تقدير الطبيب المعالج.

المادة (22): تـُغطى في حالات الطوارئ فقط تكاليف نقل المستفيدين من المرضى أو الحوامل لأقرب موقع ملائم لتلقي العلاج، ويكون النقل بواسطة خدمات سيارات إسعاف مرخصة أو تابعة لهيئة الهلال الأحمر السعودي.

المادة (23): يلزم كل مستفيد عند تلقي الخدمة بدفع مبلغ الاقتطاع / التحمل (إن وجد) لدى مقدمي الخدمة وذلك حسب ما هو منصوص عليه في جدول الوثيقة عدا في الحالات الإسعافية والتنويم.

المادة (24): في حال أن نص العقد على المشاركة في الدفع والاستقطاع لا يجوز لمقدم الخدمة الطبية التنازل عن مبلغ المشاركة في الدفع.

المادة (25): يجب تسديد المشاركة في الدفع من قبل المستفيد لمقدم الخدمة الصحية مقابل الحصول على سند استلام.

المادة (26): لا يحق للمستفيدين المطالبة بمنافع بموجب الوثيقة إلا إذا  كانت هذه المنافع من التغطيات الأساسية المنصوص عليها في الوثيقة، أو في التغطيات الإضافية التي تم حصولهم عليها وفقاً
للمادة الثامنة من نظام الضمان  الصحي التعاوني.

المادة (27): لا تكون هناك أية مطالبة بخدمات صحية إذا قدمت تلك الخدمات إثر وقوع حادث في محل العمل أو بسبب أمراض مهنية حسب التعريف الوارد في نظام التأمينات الاجتماعية.

المادة (28): إذا قامت شركة التأمين بتوفير تلك الخدمات الصحية، واتضح فيما بعد أن فرع الأخطار المهنية في المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية هو الذي يجب أن يُغطي تلك الخدمات، فلشركة التأمين أن توجه طلب التعويض عما تحملته من نفقات إلى المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية.

المادة (29): إذا قامت المؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية بتقديم خدمات  صحية لشخص يرتبط بعقد تأمين مع شركة تأمين صحي على الرغم من كون  الأخيرة ملزمة بتوفير تلك الخدمات فإن شركة التأمين تلتزم بتعويض المؤسسة  العامة للتأمينات الاجتماعية عن المصروفات التي نشأت في هذا الصدد، ضمن حدود الوثيقه.

المادة (30): للمؤسسة العامة للتأمينات الاجتماعية وشركة التأمين إبرام عقد مشترك بينهما ينص على اتخاذ إجراءات محددة للوفاء بالخدمات الواردة في  المادة (28) والمادة (29) من هذه اللائحه.

المادة (31): لشركة التأمين الرجوع على الغير الذي تسبب في الأضرار التي عوضت المستفيد عنها عملاً بمبدأ الحلول.

أعلى الصفحة