مجلس الضمان الصحي التعاوني:

 
مجلس الضمان الصحي التعاوني هيئة حكومية ذات شخصية اعتبارية مستقلة أنشئت بموجب المادة الرابعة من قرار مجلس الوزراء رقم (71) وتاريخ 27/4/1420هـ الموافق 11/8/1999م التي تنص على إنشاء مجلس الضمان الصحي التعاوني  للإشراف على تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني  برئاسة وزير الصحة وعضوية:
       ممثل على مستوى وكيل وزارة عن وزارة الداخلية، وزارة الصحة، وزارة العمل ، وزارة المالية ، وزارة التجارة، ترشحهم جهاتهم.
       ممثل عن مجلس الغرف التجارية الصناعية السعودية يرشحه وزير التجارة، وممثل عن شركات التأمين التعاوني يرشحه وزير المالية بالتشاور مع وزير التجارة.
       ممثل عن القطاع الصحي الخاص، وممثلين اثنين عن القطاعات الصحية الحكومية الأخرى يرشحهم وزير الصحة بالتنسيق مع قطاعاتهم، ويتم تعيين أعضاء المجلس وتجديد عضويتهم بقرار من مجلس الوزراء لمدة ثلاث سنوات قابلة للتجديد.
 
الهدف الأساسي من نظام الضمان الصحي التعاوني:

يهدف إلى توفير الرعاية الصحية وتنظيمها لجميع العاملين بالقطاع الخاص وأسرهم.

 
أهداف فرعية لتطبيق الضمان الصحي التعاوني:
       نمو القطاع الخاص ومشاركته بتقديم الرعاية الصحية عن طريق إنشاء المستشفيات والمستوصفات مما يساعد على تطوير الخدمات الصحية.
       تخفيف الضغط على المرافق الصحية الحكومية والمحافظة على مستوى جودة الخدمات الصحية.
       توفير مصادر إضافية لتمويل تقديم خدمات الرعاية الصحية.
       ترشيد الإنفاق و تحسين الكفاءة لتحقيق الإستخدام الأمثل للخدمة المقدمة.
       تحقيق مبدأ التكافل الإجتماعي.
       توفير فرص تدريب و عمل أفضل للسعوديين.
       توفير الخدمات الصحية  بأسعار مناسبة .
       تحسين المؤشرات الصحية.
 
رؤية المجلس:
توفير الضمان الصحي التعاوني للفئات المستهدفة بما يحقق الحقوق المشروعة للمؤمن لهم.
 
رسالة المجلس:
العمل المتواصل لتفعيل نظام الضمان الصحي التعاوني الهادف لتحقيق وتطوير المنافع المحددة للمؤمن لهم.
 
مهمة المجلس:
تحديد الإستراتيجيات اللازمة لتفعيل نظام الضمان الصحي التعاوني والإشراف على أداء الأمانة العامة للمجلس.
 
 
الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني:

هي الجهاز التنفيذي للمجلس وتتمثل مهامها  في إعداد وتنفيذ السياسات والإجراءات التنفيذية والإشراف المباشر على التأمين الصحي بما في ذلك المتابعة الفنية والطبية وبشكل مستمر لكافة المعنيين بالنظام والعمل على تطوير حفظ حقوق المؤمن لهم.

 وتقوم الأمانة العامة بجهود كبيرة و متعددة في صناعة التأمين الصحي التعاوني بما ينصب في تحقق أهداف النظام مع الشركاء الأساسيين في العلاقة التأمينية من مقدم الخدمات الصحية المعتمدين و شركات التأمين المؤهلة و المؤمن لهم ومنها:

 
إعتماد مقدمي الخدمة الصحية: 
مقدمي الرعاية  الصحية هم أحد أطراف العلاقة التأمينية الثلاثة و المنوط بها تقديم خدمات الرعاية الصحية للمؤمن لهم المتعاقدين مع شركات التأمين المؤهلة من المجلس و يصنف مقدمي خدمات الرعاية الصحية إلى مستشفيات / مراكز جراحة اليوم الواحد / مجمع العيادات / المستوصفات / عيادة طبيب الواحد/ مركز تشخيص/ مركز علاج طبيعي/ مختبر تحاليل/ صيدليات/ محلات الأجهزة والأطراف الصناعية/ محلات النظارات الطبية.
و تقوم الأمانة العامة للمجلس بإعتماد المنشآت الصحية في القطاعين العام والخاص الراغبين في العمل تحت مظلة الضمان الصحي التعاوني بعد التأكد من استيفائها متطلبات الإعتماد و ان لديها الكوادر البشرية المؤهلة و الإمكانات الإدارية و الفنية المناسبة للتعامل بمهنية مع شركات التأمين المؤهلة.... ولذا فإن طبيعة هذه العلاقة تحتم بأن يكون مقدم الخدمة أو المرفق الصحي مستوفيا لعدد من المعايير المطلوبة ليتسنى له أداء دوره كما يجب في هذه العلاقة التأمينية.
 
تجديد إعتماد المرافق الصحية:
تأتي خطوة تجديد اعتماد المرافق الصحية كخطوة رقابية ذات دور تنظيمي، و تعتبر من الأدوات الأساسية للمحافظة على مستويات الجودة في المرافق الصحية بما يضمن قيامها بالدور الموكل لها على أكمل وجه ويتم تجديد إعتماد    مقدمي الرعاية الصحية سنويا أو كل سنتين أو ثلاث سنوات لبعض فئاتهم و ذلك بعد استيفائهم لمتطلبات تجديد الإعتماد التي تعتبر إمتداد للإعتماد السابق .
  
تأهيل شركات التأمين الصحي:

 لدخول سوق التأمين الصحي يتطلب على  شركات التامين الحصول على تصريح مؤسسة النقد العربي السعودي ومن ثم يتم تأهيلها لممارسة أعمال الضمان الصحي التعاوني من قبل مجلس الضمان الصحي التعاوني  و بالتالي قيام شركات التأمين الصحي  بإدارة المنافع المغطاة ضمن وثيقة الضمان الصحي التعاوني و تقوم الأمانة العامة للمجلس بإعداد خطط العمل اللازمة لتأهيل ومتابعة أعمال هذه الشركات حسب مراحل التطبيق وبتفعيل التنسيق مع الجهات المعنية وتشكيل لجان وفرق عمل تخدم أغراض التطبيق و أهم التزامات شركات التأمين الصحي الآتي: 

1.         القيام بمهامها تجاه عملائها بتوفير التغطية التأمينية المناسبة لهم فهي مسئولة بشكل مباشر أمام حامل الوثيقة (صاحب العمل) منذ بداية سريان وثيقة التأمين الموقعة مع العميل.
2.         رفع الأسماء للمؤمن لهم على نظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي التعاوني خلال 48 ساعة.
3.         إصدار بطاقات التأمين للمؤمن لهم خلال (5) أيام عمل على الأكثر من تاريخ سريان الوثيقة وتسليمها للعميل على أن تبقى شركة التأمين مسئولة عن أي مطالبات قد تنشأ منذ بداية إصدار الوثيقة.
4.         على شركة التأمين سرعة إعطاء الموافقات لتقديم العلاج للمستفيدين إلى مقدمي الخدمة خلال (60) دقيقة.
5.         سرعة تسوية مطالبات مقدمي الخدمة خلال (60) يوماً ليستطيع مقدم الخدمة تقديم الخدمات العلاجية المناسبة وبصورة فعالة لعملاء شركة التأمين.
6.         التزاماتها بالقيام بتوفير خدمات رعاية صحية للمؤمن  عليهم بإبرام عقود خدمات صحية مع مقدمي خدمة معتمدين من المجلس.
7.         تزويد المستفيدين عند بدء التغطية التأمينية بكتيبات توضيحية تتضمن الوثيقة ونطاق التغطية التأمينية وحدودها وشبكة مقدمي الخدمات المعتمدة.
8.         إبلاغ شبكة مقدمي الخدمات المعتمدة بانضمام حامل الوثيقة إلى التغطية التأمينية بحيث تتناسب مع احتياجات المستفيدين ومواقع عملهم، بشكل لا يضطرون معه للحصول على الخدمة من مقدم خدمة خارج الشبكة.
9.         التزامها بإنشاء وحدة لقبول ومعالجة الشكاوي الواردة من المستفيدين.
10.     التزامها بالحد الأدنى لمنافع وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة.

 

شركة إدارة مطالبات التأمين الصحي:
هي شركات تسوية المطالبات التأمينية والمصرح لها بالعمل في المملكة العربية السعودية من قبل المؤسسة والتي تم تأهيلها من قبل المجلس لإدارة مطالبات الضمان الصحي التعاوني وأهم التزاماتها الآتي:

 

1.         القيام بأعمال التسويات المالية للمطالبات المستلمة وغير المستلمة من مقدم الخدمة (و/أو) شركة التأمين (و/أو) حامل الوثيقة.
2.         تقدير التعويضات الناشئة عن تكلفة خدمة الحالات الطارئة المقدمة خارج الشبكة مقارنة بقيمة التكلفة الفعلية للخدمة الصحية المقدمة داخل الشبكة سواء داخل (و/أو) خارج المملكة العربية السعودية.
3.         التزامها بالحد الأدنى لمنافع وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة عند إدارة المطالبات الطبية. 
4.         التزامها بإبرام عقد إدارة خدمات المطالبات الطبية مع أي من شركات التأمين الصحي المؤهلة ومقدمي الخدمات الصحية المعتمدين من المجلس لأغراض إدارة وتسوية المطالبات الطبية فقط.
 
الجولات الإشرافية :
تقوم الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني بتشكيل فرق عمل على مدار العام للقيام بزيارة شركات التأمين الصحي و شركات إدارة المطالبات و مقدمي الرعاية الصحية المعتمدين و تهدف هذه الزيارات التأكد من إلإلتزام بتطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني و لائحته التنفيذية و التعاون المشترك بين مجلس الضمان الصحي التعاوني و أطراف العلاقة التأمينية حيال أهمية تذليل الصعوبات التي تواجه شركات التأمين أو مقدمي الرعاية الصحية و الإستماع لوجهات النظر و الملاحظات المختلفة والتي تنصب في تجويد صناعة سوق التأمين الصحي.
 
 وثيقة الضمان الصحي الموحدة:
أصدرها مجلس الضمان الصحي التعاوني تشمل على المزايا و المنافع الصحي الموحدة لكافة المؤمن لهم كحد أساسي للتغطية الصحية محددة تفاصيل المزايا الصحية و حدود تغطيتها المالية:

 

 
جدول الوثيقة الموحدة يوضح المنافع و حدود التغطية المالية ​ ​
منافع و حدود التغطية لكل شخص 250الف ريال سعودي
نفقات المعالجة بالعيادات الخارجية:
اٌقتطاع / التحمل: النسبة التي يدفعها المستفيد ( المؤمن له ) عند زيارة طبيب العيادات الخارجية شاملة جميع ما يقوم به الطبيب وما يطلبه من فحوصات و أي مستلزمات علاجية كذلك زيارة المتابعة و التحويل لنفس العلة و ليس لكل إجراء على حده.  
( صفر – 20% ) لكل زيارة و بحد أقصى 100 ريال في الزيارة
الحد الأقصى لأتعاب استشارة الطبيب
الطبيب العام 50 ريال
الأخصائي 100 ريال
الاستشاري 150 ريال
 
  
 
نفقات التنويم بالمستشفى
الاقتطاع / التحمل ​لايوجد
حد الإقامة و الإعاشة اليومي و تشمل أجرة السرير و خدمات التمريض و الزيارات و الإشراف الطبي و خدمات الإعاشة و لا يتضمن ذلك تكلفة الأدوية والمستلزمات الطبية التي تصرف بأمر الطبيب​ غرفة مشتركة بحد أقصى 600 ريال عن كل يوم
حد الإقامة و الإعاشة اليومي للمرافق غرفة مشتركة بحد أقصى 150 ريال عن كل يوم
نفقات الحمل و الولادة ( في حال تمتع عقد الموظف المستفيد بعقد متزوج ) بحد أقصى 15000 ريال خلال مدة الوثيقة
ولادة الأطفال المبتسرين بحد المنفعة الأقصى لهذه الوثيقة
تكاليف علاج الأسنان بحد أقصى 2000 ريال خلال مدة الوثيقة
تكاليف النظارات الطبية بحد أقصى 200 ريال خلال مدة الوثيقة
تكاليف الغسيل الكلوي بحد أقصى 100 ألف ريال خلال مدة الوثيقة
تكاليف الحالات النفسية الحادة بحد أقصى 15000 ريال خلال مدة الوثيقة
إعادة رفات المتوفى إلى موطنه الأصلي بحد أقصى 10000 ريال خلال مدة الوثيقة
 
   
المخالفات والشكاوى:
أنشئت هذه الإدارة كأحد إدارات الشؤون الفنية منذ نشأة الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني وتُعني هذه الإدارة باستقبال الشكاوي ودراسة المخالفات إن وجدت وإتخاذ اللازم بشأنها و تسعى إلى حل هذه المنازعات  ومعالجة المخالفات بأسرع وقت ممكن تفاديا لتأثر توفير الخدمة الصحية سلبا للمؤمن لهم من خلال عدد من القنوات منها الهاتف الموحد رقم 920001177 باللغتين العربية و الإنجليزية و البوابة الإلكترونية أو الإتصال على موظفي إدارة الشكاوي أو إرسال خطاب بالفاكس.
 
الدراســــــــات و الأبحـــــــــاث:
 تمثل الدراسات والأبحاث أهم مقومات  النجاح العملية لاتخاذ القرار في أي منظمه و قد أولت الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي أهتمام خاص بالدراسات و البحوث فأنشأت إدارة الدراسات والأبحاث تسهم في  إعداد الدراسات والبحوث والخطط ألاستراتيجيه بهدف إطلاع المجلس على الظواهر أو المشاكل القائمة أو تلك التي قد تطرأ مستقبلا ً، ومن ثم تقديم التوصيات والحلول الأنسب وفق ضوابط المنهج العلمي والأسلوب العملي في هذا المجال.
 
البوابة الإلكترونية:
تعد البوابة الإلكترونية من المشاريع المميزة التي تم تنفيذها بهدف رفع مستوى التواصل و تيسير وصول المعلومة بين الجهات ذات العلاقة مع المجلس مما يؤدي إلى تطور صناعة سوق التأمين الصحي بالمملكة و روعي في تصميم البوابة أعلى المعايير الفنية وفق نظام MSSharePoint 2010 لإدارة المحتوى مع التركيز على النسخة الانجليزية من الموقع و مطابقته مع محتوى النسخة العربية كذلك تتوافق البوابة مع جميع المتصفحات ( إكسبلورر, فايرفوكس , سفاري , كروم ) و مع معايير الحكومة الالكترونية  ( يسّر ) بما يخص البوابات الالكترونية كذلك تتوافق مع الأنظمة الداخلية للمجلس مثل ( نظام العميل , نظام تحصيل) مما جعل البوابة من المواقع التي تقدم تعاملات مميزة جدا على مستوى القطاعات المحلية.إضافة إلى أن  البوابة تم تصميمها حسب الشرائح ذات العلاقة بأعمال المجلس  وهي  (شركات تأمين , مقدمي خدمة , أصحاب العمل , موظفين المجلس ، أعضاء المجلس ) فتقدم  لهم خدمات شاملة و تتفاعل تلقائيا عبر أنظمة مترابطة ومتكاملة فيما بينها وتتمتع بالأمان والسهولة وسرعة الإنجاز فتتيح لجميع العاملين بالقطاع الخاص وهي الشريحة التي يستهدفها نظام الضمان الصحي التعاوني من الاستعلام عن قيام أرباب العمل بالاشتراك بالتأمين الصحي لهم و أسرهم  و الإستعلام عن مراكز الخدمات الصحية المعتمدة في جميع مناطق المملكة وعن شركات التأمين الصحي المؤهلة و أبان أن جميع مقدمي الخدمة وشركات التأمين ستتمكن من إنهاء كافة تعاملاتها إلكترونيا مثل تاريخ تراخيص التأهيل لشركات التأمين الصحي وتاريخ تراخيص إعتماد مقدمي الخدمة من خلال خاصية تفعيل اسم المستخدم للتسجيل بالموقع عن طريق التأكيد بإرسال رسالة تفعيل على البريد الالكتروني للمسجل.
وفي إطار حرص المجلس على زيادة مستوى الوعي بنظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية  ورغبتها في تزويد أطراف العلاقة التأمينة بآخر المستجدات من أنشطة وفعاليات تم إضافة شبكات التواصل الإجتماعية مثل ( تويتر , فيسبوك,  لينكدن ) فتمكن المتصفح من الإطلاع على كل المعلومات   و إبداء الإستفسارات و الملاحظات كذلك يقوم الموقع بإرسال تنبيهات إلى مستخدمي بوابة المجلس بأخر الأخبار والتحديثات و يقوم بتوفير معلومات الحديثة عبر خدمات الجوال والرسائل النصية المقدمة و قوائم المراسلات البريدية، كما  روعي أثناء تصميم البوابة توفير الخدمات الخاصة بذوي الاحتياجات الخاصة مثل (تكبير وتصغير الخط , خاصية سمعية  لقراءة النص) ونوه الشريف أن البوابة متوافقة مع متصفحات الأجهزة الكفية والأجهزة اللوحية مما يزيد من مستوى سهولة الإتصال و الحصول على المعلومة المطلوبة ومواكبة آخر ما توصل إليه عالم الإتصال الرقمي.