0012314566
 
ما حدود منافع التغطية التأمينية
  
​تغطي وثيقة التأمين الصحي كافة النفقات العلاجية عدا التحديدات والاستثناءات المشار إليها في الوثيقة الموحدة لنظام الضمان الصحي التعاوني, وتكون التغطيات في حدود منافع الوثيقة الموحدة وهي كالتالي:

 

 

حد المنفعة الأقصى لكل شخص عن سنة الوثيقة ويشمل ذلك الحدود الدنيا الواردة في الوثيقة                   

 

 

500 ألف ريال سعودي

 

نفقات المعالجة بالعيادات الخارجية:

 

نسبة التحمل (المشاركة في الدفع): النسبة التي يدفعها المستفيد (المؤمن له)عند زيارة طبيب العيادات الخارجية شاملة جميع ما يقوم به الطبيب من مشورة وما يطلبه من فحوصات مخبرية وأشعة وأدوية وأي مستلزمات علاجية وكذلك زيارة المتابعة والتحويل لنفس العلة وليس لكل إجراء على حده.




مبلغ الاقتطاع: (0-20%) بحد أقصى 75 ريال داخل شبكة الحد الأدنى الموحدة. 

مبلغ الاقتطاع: (0- %20) بحد أقصى 300 ريال للمستشفيات خارج شبكة الحد الأدنى الموحدة.

مبلغ الاقتطاع: (0- %20) بحد أقصى 100 ريال لباقي مقدمي الخدمة خارج شبكة الحد الأدنى الموحدة.

- الطبيب العام 

-  الأخصائي (طبيب نائب أول)

-   الأخصائي (طبيب نائب ثاني)

- الاستشاري

 

- التخصصات ذات الندرة وما في حكمها كالقلب وجراحة المخ والأعصاب وجراحة الأوعية الدموية والتخصصات الدقيقة حسب معايير الهيئة السعودية للتخصصات الصحية.

 

 50 ريال سعودي

200 ريال سعودي

100 ريال سعودي

300 ريال سعودي

 

 

500 ريال سعودي

 

                                                                                              

نفقات التنويم بالمستشفى:
المنفعةحدود التغطية
نسبة التحمل (المشاركة في الدفع)لا يوجد
حد الإقامة والإعاشة اليومي للمريض وتشمل أجرة السرير وخدمات التمريض والزيارات والإشراف الطبي وخدمات الإعاشة ولا يتضمن ذلك تكلفة الأدوية والمستلزمات الطبية التي تصرف بأمر الطبيب.                      

 

(غرفة مشتركه بحد أقصى600 ريال سعودي/ يوم)

حد الإقامة والإعاشة اليومي للمرافق             (غرفة مشتركه بحد أقصى150 ريال سعوديً/ يوم)
نفقات الحمل والولادة

بحد أقصى 15,000 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة

مضاعفات حالات الولادة مغطاة بحد المنفعة الأقصى لهذه الوثيقة

تكاليف تغطية المواليد الجدد على وثيقة الأم وبحد أقصى 30 يوم من تاريخ الولادة حتى يتم إضافتهم على الوثيقة بأثر رجعي من تاريخ الولادة.بحد المنفعة الأقصى لهذه الوثيقة
ولادة الأطفال المبتسرين                                             بحد المنفعة الأقصى لهذه الوثيقة
تكاليف علاج الأسنان بحد أقصى 2000 ريال سعودي   خلال مدة الوثيقة
تكاليف النظارات الطبية                            بحد أقصى 400 ريال سعودي   خلال مدة الوثيقة
تكاليف الغسيل الكلوي                                          بحد أقصى 100 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة
تكاليف الحالات النفسية الحادة والغير حادة بحد أقصى 15,000 ألف ريال سعودي للحالات النفسية الحادة خلال مدة الوثيقة وتشتمل (5,000) ريال للحالات النفسية الغير حادة لـ (4) جلسات مع الأدوية خلال مدة الوثيقة.
إعادة رفات المتوفى إلى موطنه الأصلي            بحد أقصى 10,000 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة
تكاليف السماعات الطبية بحد أقصى6000 آلاف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة
تكاليف حالات التلف في صمامات القلب المكتسبة بحد أقصى 150,000 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة
تكاليف إجراء عملية التبرع بالأعضاء " للمتبرع "بحد أقصى 50,000 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة
تكاليف مرضى الزهايمر   بحد أقصى 15,000 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة
تكاليف حالات التوحد بحد أقصى 50,000 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة
تكاليف البرنامج الوطني للفحص المبكر لحديثي الولادة للحد من الاعاقة"بحد أقصى 100,000 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة
تكاليف حالات الاعاقة بحد أقصى 100,000 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة
تكاليف تغطية عمليات جراحة معالجة السمنة المفرطة عن طريق عملية تكميم المعدة فقط (Sleeve) في حال تجاوز كتلة الجسم 45(BMI) بحد أقصى 20,000 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة
تكاليف حالات الختان (للذكور)بحد أقصى 500 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة
تكاليف حالات تخريم الآذان (للأنثى)"بحد أقصى 300 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة
نطاق التغطية                                                 المملكة العربية السعودية

 


أخر تعديل : 17/11/1439 05:12 م