نعم.
يُنشأ مجلس الضمان الصحي برئاسة وزير الصحة وعضوية :
أ) ممثل على مستوى وكيل وزارة عن وزارة الداخلية، ووزارة الصحة، ووزارة العمل والشؤون الاجتماعية، ووزارة المالية والاقتصاد الوطني، ووزارة التجارة، ترشحهم جهاتهم.
ب) ممثل عن مجلس الغرف التجارية الصناعية السعودية يرشحه وزير التجارة، وممثل عن شركات التأمين التعاوني يرشحه وزير المالية والاقتصاد الوطني بالتشاور مع وزير التجارة.
ج) ممثل عن القطاع الصحي الخاص، وممثلين اثنين عن القطاعات الصحية الحكومية الأخرى يرشحهم وزير الصحة بالتنسيق مع قطاعاتهم.
ويتم تعيين أعضاء المجلس وتجديد عضويتهم بقرار من مجلس الوزراء لمدة ثلاث سنوات قابلة للتجديد.
نعم و يكون التطبيق على مراحل يحددها مجلس الضمان الصحي التعاوني.
سيغطي النظام جميع المقيمين إقامة نظامية على أرض المملكة.
سيتم تطبيق النظام عن طريق شركات التأمين الصحي التعاوني بعد تأهيلهم من قبل مجلس الضمان الصحي التعاوني.
يبدأ تطبيق النظام بعد تسعين يوماً من صدور اللائحة التنفيذية.
يتحمل صاحب العمل علاج المستفيد من الضمان الصحي قبل الحصول على الوثيقة وذلك في الفترة لتي تنقضي بين تاريخ استحقاق العلاج وتاريخ الاشتراك في الضمان الصحي التعاوني.
يتولى مجلس الضمان الصحي التعاوني الأشراف على تطبيق هذا النظام وله على وجه الخصوص ما يلي:
أ) إعداد مشروع اللائحة التنفيذية لهذا النظام.
ب) إصدار القرارات اللازمة لتنظيم الأمور المتغيرة بشأن تطبيق أحكام هذا النظام بما في ذلك تحديد مراحل تطبيقه، تحديد أفراد أسرة المستفيد المشمولين بالضمان وكيفية ونسبة مساهمة كل من المستفيد وصاحب العمل في قيمة الاشتراك في الضمان الصحي التعاوني، وكذلك تحديد الحد الأعلى لتلك القيمة بناء على دراسة متخصصة تشتمل على حسابات التأمين.
ج) تأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في مجال الضمان الصحي التعاوني.
د) اعتماد المرافق الصحية التي تقدم خدمات الضمان الصحي التعاوني.
هـ) تحديد المقابل المالي لتأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في هذا المجال، والمقابل المالي لاعتماد المرافق الصحية التي تقدم خدمات الضمان الصحي التعاوني وذلك بعد أخذ رأي وزارة المالية والاقتصاد الوطني.
و) إصدار اللائحة المالية لإيرادات مجلس الضمان الصحي ومصروفاته بما في ذلك أجور العاملين فيه ومكافآتهم، بعد أخذ رأي وزارة المالية والاقتصاد الوطني.
ز) إصدار اللائحة الداخلية لتنظيم سير أعمال المجلس.
ح) تعيين أمين عام المجلس بناء على ترشيح من وزير الصحة، وتشكيل أمانة عامة وتحديد مهماتها.
في هذا النظام، يلتزم صاحب العمل بالاشتراك لصالح مكفولية في خدمات الضمان الصحي التعاوني.
يشمل النظام فقط أفراد أسر المقيمين إقامة نظامية في المملكة على أن يكونوا مسجلين بهذة الصفة في سجلات صاحب العمل.
إن حدود نطاق التغطية التأمينية داخل المملكة العربية السعودية فقط.
يحق لأي شخص سعودي أياَّ كانت مهنته المساهمة في رأس مال شركات التأمين الصحي.
يعتبر سوق الضمان الصحي التعاوني في المملكة سوق مفتوح ويخضع للمنافسة بين أطراف العملية التأمينية.
تتولى وزارة الصحة مراقبة حماية جودة ما يٌقدم من خدمات صحية للمستفيدين من الضمان الصحي التعاوني ويعمل مجلس الضمان الصحي التعاوني على ضرورة تطبيق معايير جودة الخدمات الصحية.
لا تتضح عيوب نظام الضمان الصحي التعاوني في المملكة العربية السعودية إلاُّ بعد توفر مخرجات التطبيق.
يمكن إيجاز مميزات الضمان الصحي التعاوني كما يلي :
" إيجاد قنوات رسمية يمكن من خلالها توفير الرعاية الصحية وتنظيمها لجميع المقيمين غير السعوديين وأفراد أسرهم في المملكة.
- توفير بدائل لتمويل الخدمات الصحية في المملكة من خلال تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني.
- توفير أكبر قدر ممكن من الخدمات الصحية لأفراد المجتمع والحفاظ على المكتسبات الصحية التي حققتها المملكة.
- تخفيف الضغط على مرافق القطاع الصحي العام من خلال مشاركة القطاع الصحي الخاص في توفير الخدمة الصحية للمقيم وذلك في ظل نظام الضمان الصحي التعاوني مما يتيح الفرصة الأكبر لاستفادة المواطنين من خدمات القطاع الصحي العام وكذلك المحافظة على العمر الافتراضي للمنشآت والأجهزة الطبية في هذا القطاع، ما سيؤدي إلى إعادة التوزيع بين القطاعين.
- المحافظة على جودة الخدمات الصحية المقدمة من خلال تخفيف الضغط على مرافق القطاع الصحي العام وإيجاد بيئة تنافسية بين مقدمي الخدمات الصحية.
- المساهمة في مواجهة مشكلة ارتفاع تكاليف الخدمات الصحية في المملكة حيث تنفق المملكة ما يقارب (10%) من ميزانيتها السنوية العامة على الخدمات الصحية.
في حالة نشوء أي خلاف بين المؤمن عليه وشركات التأمين الصحي، يمكن اللجوء إلى مجلس الضمان الصحي التعاوني حيث يوقع الجزاء المناسب بقرار من رئيس مجلس الضمان الصحي كما يجوز التظلم من هذا القرار أمام ديوان المظالم خلال ستين يوماً من إبلاغه.
هذا النظام يوفر الخدمات الصحية للمقيمين غير السعوديين (وأفراد أسرهم) الذين قدموا للعمل بالمملكة والنظام يلزم صاحب العمل بالاشتراك لصالحهم في الضمان الصحي التعاوني.
أما السعوديين فآيا كان وضعهم الاجتماعي فإن حقهم في العلاج لا يزال مكفول من قبل الدولة.
يهدف نظام الضمان الصحي التعاوني إلى تقديم الخدمة الصحية الأساسية للمقيمين من غير السعوديين، أما بالنسبة للسعوديين العاملين في القطاع الخاص فسوف يشملهم النظام خلال المرحلة الثانية من التطبيق.
لم يتطرق نظام الضمان الصحي التعاوني للتأمين على الحجاج أو المعتمرين.
توضح وثيقة الضمان الصحي التعاوني المنافع والاستثناءات حيث تشمل المنافع ما يلي :
- المنافع الصحية :
أ- جميع مصاريف الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والأدوية، وفقاً لجدول الوثيقة.
ب- جميع مصاريف التنويم بالمستشفى بما في ذلك العمليات الجراحية وجراحة أو معالجة اليوم الواحد والولادة.
ج- معالجة أمراض الأسنان واللّثة.
د- الإجراءات الوقائية التي تحددها وزارة الصحة مثل التطعيمات، ورعاية الأمومة،
والطفولة.
- مصاريف إعادة جثمان الشخص المؤمن عليه إلى موطنه الأصلي.
يحق للمؤمن علية أن ينتقل إلى مستوى رعاية صحية أعلى دون تحويل على أن يتحمل فرق تكاليف الكشف الطبي.
تخضع الإصابات على رأس العمل الى أنظمة العمل والعمال والتأمينات الاجتماعية.
يحق لشركة التأمين الصحي الكشف على أي مؤمن علية قدمت بشأنة مطالبة على حسابها في أي مركز خدمة طبية معتمد ضمن الشبكة وبحد أقصى مرتان وذلك خلال ستين يوماً من تاريخ تسلم المطالبة.
هناك لجنة أو أكثر مشكلة بقرار من رئيس مجلس الضمان الصحي التعاوني مختصة بالنظر في مخالفات أحكام هذا النظام واقتراح الجزاء المناسب ويوقع الجزاء بقرار من رئيس المجلس ويجوز التظلم من هذا القرار أمام ديوان المظالم.
مجلس الضمان الصحي التعاوني.
مؤسسة النقد العربي السعودي.
يحق لكل من صاحب العمل وشركة التأمين ومقدم الخدمة إلغاء الوثيقة على أن يقوم من يرغب في ذلك كتابياً إلى الطرف الآخر قبل شهر على الأقل من تاريخ الإلغاء المطلوب مع ثبوت وجود تغطية تأمينية سارية المفعول من اليوم التالي لإلغاء الوثيقة.
يشمل النظام كافة أصحاب العمل في المملكة العربية السعودية.
يلزم صاحب العمل بعلاج جميع موظفيه المتعاقد معهم و عن الأفراد الذين يعولونهم بموجب عقود عمل سواء نصت تلك العقود على توفير العلاج أم لم تنص.
يمكن التعويض ورد هذة التكاليف على أساس توفر الشروط التالية:
عدم تمكن شركة التأمين من جعل تلك الخدمة متوفرة بصورة عاجلة في متناول المستفيد.
رفض شركة التأمين توفير الخدمة للمريض بغير وجة حق.
يتم رد التكاليف حسب الحدود المنصوص عليها في الوثيقة وفي الحدود التي تدفعها الشركة لمقدم خدمات ذات مستوى مماثل.
الحالات الطارئة
لا يحق للشركة رفض أي طلب لإجراء الضمان الصحي التعاوني يقع ضمن حدود هامش ملاءتها المالية.
يحق للشركة تعيين من ترغب من مقدمي الخدمة الطبية شريطة أن يكون ذلك ضمن شبكة مقدمي الخدمة المعتمدين في المملكة العربية السعودية من قبل الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني وأن تتوفر مستويات الخدمة الصحية الثلاثة (الرعاية الأولية / الرعاية الثانوية / الرعاية التخصصية) في مقدمي الخدمة المعينين من قبل الشركة.
يهدف النظام إلى توفير الرعاية الصحية الأساسية وتنظيمها لجميع المقيمين غير السعوديين في المملكة، ويجوز تطبيقية على المواطنين وغيرهم بقرار من مجلس الوزراء.