تسجيل الدخول | تسجيل حساب جديد
الاحد 24 ربيع الثاني 1438 | | | | English
 
www.cchi.gov.sa
تعاريف مهمة

 
الوثيقة: هي وثيقة الضمان الصحي التعاوني الأساسية الموحدة التي اعتمدها المجلس.
 
ملحق الوثيقة: مستند تصدره شركة التأمين على نموذج رسمي مؤرخ وموقع عليه من موظف مخول بذلك كدليل على صحة أي تعديل في الوثيقة، بحيث لا يمس التغطية الأساسية، بناءً على طلب خطي من حامل الوثيقة.
 
 شركة التأمين: شركة التأمين التعاوني المصُرح لها بالعمل في المملكة العربية السعودية من قبل مؤسسة النقد العربي السعودي والتي تم تأهيلها لممارسة أعمال الضمان الصحي التعاوني من قبل المجلس.
 
المستفيد (المؤمن له): الشخص المشمول بالنظام (الموظف أو المُعال) المدرج في جدول الأشخاص المؤمَّن لهم المرفق بالوثيقة.
 
حامل الوثيقة: الشخص الطبيعي أو المعنوي الذي صدرت الوثيقة باسمه.
 
صاحب العمل أو الكفيل: الشخص الطبيعي أو المعنوي الذي يستخدم عامل أو أكثر. 
 
المنفعة: نفقات توفير الخدمة الصحية التي تشملها التغطية التأمينية ضمن الحدود المبينة في جدول الوثيقة. 
 
 التغطية التأمينية : المنافع الصحية الأساسية المتاحة للمستفيد والمحددة بالوثيقة.
 
مقدم الخدمة: المرفق الصحي (الحكومي / غير الحكومي) المصرح له بتقديم الخدمات الصحية في المملكة وفقاً للأنظمة والقواعد ذات العلاقة والمعتمد من المجلس، وعلى سبيل المثال: مستشفى ، مركز تشخيص ،عيادة ، صيدلية ، مختبر، مركز علاج طبيعي أو مركز علاج بالإشعاع. 
 
شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة : مجموعة مقدمو الخدمة الصحية المعتمدين من المجلس والمحددين من قبل شركة التأمين الصحي لتقديم الخدمات الصحية للمؤمن لهم، ويتم قيد هذه الخدمات مباشرة على حساب شركة التأمين عند إبراز المؤمن له بطاقة تأمين سارية المفعول.
 
القسط(الاشتراك): هو المبلغ الواجب الأداء لشركة التأمين من قبل حامل الوثيقة مقابل التغطية التأمينية التي توفرها الوثيقة خلال مدة التأمين.
 
نسبة التحمل(المشاركة في الدفع): هو الجزء الذي يقوم المستفيد بدفعه عند تلقي الخدمة العلاجية في العيادات الخارجية حسب ما هو منصوص عليه (إن وجد) في جدول الوثيقة، عدا الحالات الطارئة والتنويم.
 
النفقات القابلة للاستعاضة: المصاريف الفعلية المُنفقة مقابل خدمات ومواد وأجهزة غير مستثناة بموجب القسم الثالث من الوثيقة المرفقة بهذه اللائحة (ملحق رقم1)، على أن يصفها طبيب مُرخَّص بسبب علّة تعرض لها المؤمن له شريطة أن تكون تلك النفقات ضرورية ومعقولة ومعتادة في الوقت والمكان الذي تمت فيه.
 
أساس تعويض البدل: الأسلوب المتبع لتعويض حامل الوثيقة عن النفقات القابلة للإستعاضة التي يتحملها المؤمن له ويقدم عنها مطالبة، وذلك بعد تطبيق نسبة التحمل.
 
العلة: المرض أو الداء الذي يصيب الشخص المؤمن له، ويتطلب بالضرورة الحصول على معالجة طبية من طبيب مرخص قبل وخلال مدة التأمين.
 
الحالة الطارئة : العلاج الطبي الطارىء الذي تقتضيه الحالة الطبية للمستفيد إثر وقوع حدث، أو عارض أو حالة صحية طارئة تستدعي التدخل الطبي السريع.
 
 


Valid CSS! Valid XHTML 1.0 Transitional